El año
pasado un grupo de doctores en un hospital de Nairobi, estaban operando parar
remover un coágulo del cerebro de un paciente, después de horas de cirugía se
dieron cuenta que estaban operando en el paciente equivocado. Alguien que no requería
de cirugía intrusiva en absoluto.
Es este
tipo de escenarios de terror que el checklist de cirugía implementado por la Organización
Mundial de la Salud busca prevenir. Este checklist desarrollado por Atul
Gawande en el año 2000 enumera 19 cosas que los médicos y enfermeras deben
revisar durante las 3 etapas de una cirugía. Las preguntas son extremadamente simples,
pero pueden tener consecuencias de vida o muerte, y van desde si el paciente
tiene alguna alergia hasta confirmar el nombre del paciente y el procedimiento a
realizar antes de que el medico haga la primera incisión.
Seguir
estos pasos ha demostrado una enorme diminución en error humano. En la prueba
piloto llevada a cabo por la OMS en 8 hospitales localizados en 8 ciudades
internacionales, el checklist fue asociado con la disminución de una tercera
parte de las muertes y complicaciones relacionadas con cirugía. Uno de los
estudios más contundentes para entender la funcionalidad de los checklist, fue en
Escocia que desde su implementación en el 2008 los índices de mortalidad por cirugía
se han reducido 37% de acuerdo con la estadística recabada de 6.8 millones de
casos.
Cuidado con la experiencia
Los seres
humanos, especialmente si hemos realizado una actividad por mucho tiempo y nos consideramos
profesionales del tema, tendemos a pensar que nuestra experiencia, inteligencia
y agilidad de pensamiento, son las habilidades esenciales que requerimos para
manejar situaciones complejas; Lo que Gawande llama “audacia profesional” pero
todo mundo comete errores en algún momento, en seguridad entre más compleja sea una operación y más gente esté
involucrada, más son las cosas que pueden salir mal. Es por esto por lo que es
imperativo que los equipos de protección adopten las virtudes de la reglamentación, en lugar de basarse en la
experiencia y el conocimiento únicamente.
En 1935,
Boeing introdujo su bombardero 299 que tenia todo tipo de capacidades, espectaculares
para la época, pero las nuevas capacidades del avión también lo hacían más difícil
de pilotear, lo que significaba que el riesgo de error humano se incrementaría,
así lo comprobó la Armada Americana durante una competencia de vuelo que
resulto en la muerte de dos de sus pilotos. Posterior a este incidente, se
introdujo un nuevo checklist para que los pilotos revisaran durante el
despegue, vuelo, aterrizaje y desplazamiento. Con este checklist los pilotos
norteamericanos volaron mas de 1.8 millones de millas sin un solo accidente.
Para los conductores de
seguridad
17 de cada
20 casos de accidentes automovilísticos son a causa de una mala toma de
decisiones, y muchas de ellas tienen que ver con el mantenimiento preventivo
del vehículo, en el omitir revisiones o el asumir que las cosas están bien
porque no tendrían porque no estarlo. Un conductor de seguridad que no
revisa la presión de sus llantas porque nunca han cambiado, puede encontrarse
en la penosa situación de tener una llanta inhabilitada con su principal dentro
del coche, para después darse cuenta de que la llanta de refacción tampoco
tiene aire, y tendrá que explicar al principal por qué se le acabaron las
opciones.
Par la
gente de seguridad las revisiones tienen que ver con servicio en la mayoría de
los casos, pero pueden tornarse de vida o muerte en el caso de un atentado, los
checklists por tediosos que sean, deben aplicarse ante cualquier proceso que
requiera de una confiabilidad mayor, especialmente cuando la vida de un protegido
es parte de la responsabilidad.
A continuación, un ejemplo de un checklist de verificación del vehículo que cualquier conductor de seguridad debe de seguir al pie de la letra por lo menos una vez a la semana antes de iniciar su servicio.